※休診日：火・祝
三軒茶屋駅から徒歩2分
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勤務先
転居の可能性
なしあり
【ありの場合】
来院のきっかけを教えて下さい
ホームページインスタグラムTIKTOK近所知人からの紹介歯科医院からの紹介
【紹介者】
【医院名】
本日はどのようなことを聞きたいですか？
矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるので確認したいことがある矯正治療をすることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療をすることは決めているが、一般歯科と矯正専門医で悩んでいる矯正専門医で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい
今までに矯正治療を受けたことがありますか？
あるない
上記で「ある」と答えた方へ
いつ頃どのような装置を使用していましたか
【いつ】
【装置の種類】
矯正相談を受けたことがあれば教えて下さい
あるない 【医院名】
かかりつけの歯科医院があれば教えて下さい
歯並びについて気になること 全てを選択して下さい
ガタガタ出っ歯受け口横顔(口元が出ている)かみ合わせが深い開咬(前歯が咬んでいない)すきっ歯笑った時の歯茎の見え方その他
【その他】
矯正治療を行うにあたり 優先事項があれば順位を記入して下さい
金額
治療期間
装置の見た目
その他
矯正治療の希望範囲を教えて下さい
全体的に矯正したい部分的に矯正したい 【具体的な部分】
希望する矯正装置の種類はありますか
表側矯正裏側矯正片顎表片顎裏側マウスピース矯正ない
いつ頃歯ならびが悪いことに気がつきましたか？ あてはまること全てを選択して下さい
乳歯の頃永久歯に生えかわる頃永久歯になった後学校健診で指摘されて歯科医院で指摘されてその他
次のような癖、症状がありますか？ あてはまること全てを選択して下さい
唇,舌をかむ口で息をする鼻がよくつまるよく口を開けている
睡眠中についてあてはまること 全てを選択して下さい
歯ぎしりをよくする特定の姿勢で寝るいびきをよくかく
顎の関節についてあてはまること 全てを選択して下さい
口の開閉時に音がする口の開閉時に痛みがある口を開けにくい
今までに大きな病気をしたことがあれば 教えて下さい
【病名】
【いつ頃】
現在病院に通院し、 常用している薬があれば教えて下さい
【常用薬】
今までに以下のような症状、経験はありますか？ あてはまること全てを選択して下さい
血が止まりにくい歯を抜いて気分が悪くなったことがある顔，口，歯を強く打ったことがある
その他、伝えておきたいことなどがあれば ご記入下さい
返信は下記アドレスから送信されます。下記アドレスを受信できるようにあらかじめ設定をお願いいたします。
メールアドレス: info@sangenjaya-ortho.com
当院では、患者さんが抱えていらっしゃるお口のお悩みや疑問・不安などにお応えする機会を設けております。どんなことでも構いませんので、私たちにお話ししていただけたらと思います。ご興味がある方は下記からお問い合わせください。
電話でのお問い合わせ
03-6805-5765
住所
〒154-0024東京都世田谷区三軒茶屋1-32-14
